| ●A4用紙に印刷して頂ききご使用ください。 |
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FAXオーダーアトム介護ショップ FAX番号 088-845-7266 |
| ■ご依頼主 |
| (フリガナ)必ずご記入ください。 お名前 | |||
| ご住所 〒( − ) |
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お電話番号(自宅) |
FAX番号 |
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| 連絡先 | ●携帯 ●会社 | ||
| 年齢(よろしければ) | 才 | 性 別 | 女性 ・ 男性 |
| 注文のご確認 | FAX・TEL (TELの場合は何時頃 午前・午後 | ||
| ■お届け先(ご依頼主とお届け先が違う場合は記入ください。) |
| (フリガナ)必ずご記入ください。 お名前 |
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| ご住所 〒( − ) |
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お電話番号 |
FAX番号 |
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| 連絡先 | |||
| / | 商 品 名 | 品 番 |
単 価 |
数 量 |
金額(円) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 備考欄 | 合 計 | ||||
| お支払い方法 | 銀行振込 |
郵便振込 |
代金引換 |
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